12장. 환자의 관리
- 환자의 입원관리 ; 치료적 환경관리, 환자관리, 응급환자관리
- 치료적 환경
* 환자의 건강을 증진시키는 환경으로 환자로 하여금 좌절, 고통, 갈등을 가져다준 환경에서
벗어나 보호받고, 이해되고, 의지할 수 있는 따뜻하고 바람직한 분위기를 마련해 줌으로 치료
에 힘쓰는 환경.
* 물리적 안전, 정서적 안전을 제공할 수 있는 환경이며 신체적 위험으로부터 보호하고 대상자
의 정서적 욕구를 만족시켜주며, 손상된 자아기능을 강화시켜 대인관계를 증진시키고 사회
생활에 적응하도록 돕는 것이다.
Ⅰ. 환자의 치료적 환경관리
- 환경요법 (환경적 조정)
* 병원의 구조 및 시설에 관한 물리적 측면
* 대인관계증진을 위한 상호작용과 태도등에 관한 인적 환경
* 사회적 환경측면, 환자의 정서와 행동의 변화에 영향을 미치는 여러 가지 치료적 활동
- 치료적 환경의 특징
① 물리적 위험이나 불필요한 정서적 충격을 받지 않는다.
② 환자 자신의 감정을 자유스럽게 표현한다.
③ 최대의 개별화된 치료, 따뜻하고 친숙한 태도, 일관적이고 객관적인 융통성이 유지.
④ 인간으로서 존엄성, 권위, 가치를 지닌 개인으로 환자를 수용.
⑤ 직원은 환자의 회복을 위해 항상 노력하는 태도가 있으며 환자와 신뢰가 유지되어야 한다.
⑥ 환자는 여러 가지 치료활동에 참여를 지지받고 현실적 행동과 새로운 통찰력을 얻어야 함
⑦ 환자는 경제적 지불에 대해 고객으로서 배려를 받는다.
⑧ 규칙과 관례는 최소화되어야 하고 환자는 민주적 방법으로 문제해결을 할 기회를 제공.
⑨ 새로운 행동이나 능력을 시험해 볼 수 있는 장소와 기회를 제공받고 책임을 지고 수행하도
록 지지를 받는다.
⑩ 지역사회와 연계하여 추후관리 및 사회복귀에 도움을 주는 체계가 되어야 한다.
(1) 물리적 환경관리
- 환경의 특성은 장소와 시설에 의해 영향을 받는다.
- 개인의 비밀이나 독립성, 사회관계, 오락활동 안정 등을 제공.
- 가장 중요하게 여겨야 할 역할은 안전한 시설을 제공하는 일이다.
- 기본 욕구를 충족하는데 필요한 분위기 .
요 구 | 분위기 조성 |
생리적 욕구 (음식, 산소,물) | - 식당 ; 밝은 장식등의 분위기. - 침실 ; 개인 사생활을 침해하지 않고 대상자의 개별화에 맞춰서 계획. - 목욕실 ; 열쇠를 잠그지 않은 채로도 사생활을 보장. |
안전욕구 (안전, 평온, 질서, | - 조용한 방이나 보호실 ; 조명이나 색깔을 낮게 조정, 대상자의 억제장소는 안전하도록 공간을 조정. - 보호실 ; 자신이나 타인으로부터 보호하기 위함. - 경계 ; 대상자의 개인적 공간을 확보. - 칠판 ; 계획과 주목할 사항을 계산하기 위함 |
사랑 및 소속 (애정, 동화,우정) | - 일상적인 방 ; 가정 같은 분위기 |
자존감과 인정 | - 면접실 ; 간호 제공, 면담에 방해가 되지 않도록. - 집단실 ; 중간에 테이블을 놓지 않는다. - 작업치료실 ; 음악, 관심을 탐색하는데 자유로워야 한다. |
자아실현 (자아만족감) | - 예술치료실 - 음악/향연 센터 |
심리적 욕구 | - 도서관 ; 조용하고 안전한 의자 - 교회 ; 조용하고 중후한 분위기 |
1) 입원 프로그램
- 입원의 목적
① 자해나 타해의 예방
② 덜 구속적인 수준에서 치료가 진행되도록 안정시키기 위해.
③ 전문 요원에 의해 관찰되어야 하는 안전의 위험을 내포한 치료과정의 개시
④ 혼돈, 자가간호 상실을 초래하는 증상의 관리
⑤ 전문요원의 잦은 관찰이 요구되며, 학문적인 신속한 진단평가를 위해
2) 부분입원 프로그램
- 낮 병원 ; 정신건강간호와 물질의존 치료를 지속적으로 제공하느데 중요한 부분을 차지.
- 구조화된 약물, 개인 및 집단, 가족치료에 중점.
(2) 사회적 환경
1) 상호작용
- 환자-직원간, 모든 직원들간에는 수용적인 태도가 필요.
- 환자는 치료에 참여, 역할을 하고 생각을 자유롭게 표현하며 병동내에서 사회적 상호작용
능력을 발휘하도록 생각, 감정과 요구를 표현하도록 지지, 격려, 도움을 받아야 한다.
- 치료환경내에는 환자의 상호작용을 촉진시키기 위한 특수한 형태의 하위체계, 즉 병동회의,
환자자치제도, 일상적 활동계획이 있다.
① 병동회의와 환자자치제도 ; 환자들의 갈등을 해결하고 지도력을 경험하는 기회를 제공
② 병동규칙
- 입원 전 또는 입원직후에 병동규칙에 대해 설명을 들어야 한다.
- 직원들의 기본적 안전에 대한 임무수행을 강화해주고 병원구성원들의 의무가 명기.
- 특별한 문제가 없는 한 환자는 스스로 식사를 하고, 배설과 개인위생을 건전하게 유지하며,
휴식과 활동이 균형을 이루도록 규정되어야 한다.
- 기본적인 신체적 욕구 훈련이 되면 다음은 계획된 치료활동들(작업,오락, 음악요법)의 사회적
활동에 참여한다.
③ 태도
Ⅱ. 환자의 일반적 관리
(1) 병동관리
1) 개방병동 정책
① 환자자치제도
② 치료적 환경
- 환자의 인격을 생산적인 변화에 초점을 둔 과학적인 치료환경의 조작이다.
- 환자가 처한 환경을 치료적인 환경으로 만들어 사회적 행동을 개선, 증진시키기 위하여 활동
에 참여시킨다.
③ 가정위탁제도, 유사 가정제도 ; 기숙사형태로부터 집중적인 개인요법, 집단요법을 행함.
④ 낮 병원 ; 밤에는 지역사회로 돌아가 가족과 함께 지낸다.
⑤ 밤 병원 ; 직장생활을 계속할 수 있는 환자를 위해 지역사회와 접촉을 유지한다.
(2) 입‘ 퇴원 관리
1) 입원
① 자의입원 ; 자신이 원해서 입원하며 치료를 받는데 가장 좋은 방법 (망상환자는 X.)
② 타의입원 ; 강제를 의미하지만 모두 그런 것은 아니다.
㉠ 환자가 자신을 돌볼 수 없고 가족이 돌볼 수 없는 경우
㉡ 이성을 잃고 조정할 수 없는 충동으로 자신과 사회를 보호할 수 없는 경우
㉢ 입원과 치료에 대한 필요를 인식하지 못할 만큼 병식이 부족한 경우
㉣ 법원에서 입원을 의뢰한 경우
→ 입원에 대한 신청서는 배우자, 부모, 친척, 친구, 후견인, 의사, 일방병원의 원장이 낸다.
③ 임시 강제입원 ; 관찰과 진단, 짧은 기간동안의 치료를 위해.
④ 응급입원 ; 조절할 수 없는 충동으로 인해 자신이나 타인을 보호할 수 없다고 생각되는 사람.
(48~72시간이내에 자의, 청원입원을 변경되거나 퇴원)
⑤ 청원입원 ; 범법자, 범죄자를 정신감정 받게 하고 그 결과에 다라 입원할 것을 권유
(개인권의 일부가 박탈)
→ 입원기간을 정한 후에 입원을 한다. (약물환자)
⑥ 입원시 간호사의 태도
㉠ 환자나 보호자에게 간결하고 명확하게 자신을 소개.
㉡ 환자에게 입원의 필요성을 설명.
㉢ 병실내의 인적구성원, 물리적인 구조,시설에 대한 오리엔테이션을 해준다.
㉣ 쉬운 용어로 병실의 규칙이나 치료적 간호에 대한 협조사항을 설명한다.
㉤ 간호력 조사를 한다.
㉥ 불필요한 물건은 보호자에게 보관시켜 집으로 가져가거나 간호사실에 보관.
㉦ 병동일과, 치료, 간호방침을 설명하고 직원과 다른 환자를 소개한다.
2) 퇴원
① 퇴원의 기준
- 입원치료의 목적이 되었던 증상이 거의 소실되거나 사회생활이 가능하고 병식이 생기고
약물투여에 잘 협조할 때
- 준비교육 ; 약물유지요법, 외래방문, 가정생활, 수면, 여가와 사회생활에 대해 교육
3) 안전관리
① 환경적 요인 ; 잘못된 건물의 구조적 원인과 운영관리상의 방심의 문제.
- 낙상사고 ; 세척물, 미끄러지는 신발
- 화상 ; 뜨거운 물, 불,
- 간호사는 병실의 소화기 사용법과 긴급사태시 대피경로를 알아야 하며 환자들의 항정신성
약물 복용시 강한 자외선에 노출되지 않도록 교육하고, 항우울제 사용시 한꺼번에 복용하면
경우에 따라 치명적일 수 있다.
② 인적 요인
- 성적인 문제를 사전에 예방 ; 빈 병실은 꼭 잠가두며 자주 순회.
4) 위생관리
5) 심미적 환경
6) 정서적 안정 유지를 위한 관리
(3) 환자의 일반적 간호
1) 수면
- 일일 평균 수면량은 7~8시간
- 과수면 환자는 약용량을 감소시키고, 활동을 시킨다.
2) 영양문제
- 환자의 식습관을 알아둔다 ; 음식량, 회수, 토착음식, 기호품
① 식사를 거부할 경우
- 과식했는지의 여부를 사정.
- 충치나 의치, 설염이 있을 때는 먹기 쉽게 음식을 잘게 부순 상태로 제공.
- 거부하는 이유 ; 환청, 피해망상, 죄악망상, 죽으려는 욕망, 과다행동, 과소행동, 우유부단,
식욕결여
→ 치료 ; 안정감 있는 분위기가 중요하며 신뢰할 수 있는 치료적 관계형성이 중요.
- 과다행동일 때 ; 고열량 식품을 제공
- 거식하는 경우 ; 비강영양
Ⅲ. 정신과적 응급처치
(1) 조증상태
- 환자의 자존심을 건드리지 않도록 부드럽고 설득력 있는 태도를 취하는 것이 필요하다.
- 치료는 lithium salt 로 혈중농도를 1.0~1.25 meq/L 로 유지시켜준다.
(2) 간질 발작
- 남성이 여성보다 약간 많다.
- 전조증상 ; 뒤틀림, 저림, 불빛이나 별빛이 보임, 불편감, 근육계통의 강직
- 대상자가 상처입지 않도록 예방하는 것
① 넘어진 장소가 위험이 없는 곳이면 그대로 눕혀두고 손상을 막아준다.
② 몸의 움직임을 강제로 심하게 억제하지 말고, 목과 팔, 가슴 주위의 옷을 헐겁게 늦추어
호흡을 돕는다.
③ 경련으로 혀의 깨물림을 방지하기 위해 치아 사이에 개구기를 끼워 주되, 강제로 물리지
않도록 한다.
④ 머리를 옆으로 돌려서 침이 흘러나오도록 돕는다.
⑤ 끝나면서 흥분할 수 있으므로 valium을 IV.
⑥ 정상적으로 돌아오기 전에 또 발작을 일으키는 중첩간질일 경우 호흡이 없는 상태가 지속
되므로 대단히 위험함.
(3) 자살기도
- 가장 응급인 경우이다.
- 스스로 자신의 생애를 끝내려는 행동으로 궁극적인 자해행위, 죽음의 시간과 환경을 조절
하려는 시도.
- 의사소통의 한 방법이고 “구조요청”이며 견딜수 없는 상황으로부터 도피하고자 하여
긍정적인 대안을 회피하는 시각적인 표식의 하나이다.
- 자살을 결정하고 나면 평소와 다르게 행동하는데 급격한 위축형태나 우울의 소실이 일어남.
- 위축은 심하게 일어나고 식사나 대화가 적어지고 잠을 못자고 성욕이 감퇴된다.
1) 중대한 위험의 징표
① 죽음에 대해 반복적으로 말함
② 정신병 ; 충동적이고 회의적이며 공포와 공황에 허덕이는 환자.
③ 우울증 ; 자살의 가장 빈번한 질환으로 다음과 같은 증상시 주의한다.
㉠ 가족이나 친척의 사망에 대한 죄책감
㉡ 무가치감이나 의기소침한 감정
㉢ 강렬한 죄책감
㉣ 회피적인 태도 및 희망상실
㉤ 심한 불안 및 동요
㉥ 4개 욕구의 상실 (음식, 성, 수면, 활동)
2) 자살 예방
① 항상 주의 깊게 관찰
② 위험한 물건 (허리띠, 끈, 붕대, 가위, 바늘, 수저) 등의 노출을 방지하며 불규칙적인 순회.
③ 초조와 불안을 기록.
④ 근무 교대시간, 이른 새벽, 간호사가 바쁠때 발생이 일어난다.
3) 자살시도에 대한 간호처치
① 발견 즉시 끈을 풀든지 또는 환자 밑으로 들어가 목에 가해지는 압박과 무게를 제거한다.
② 약물 자살일 경우 약의 종류, 용량, 경과된 시간, 음독 후 구토 여부를 기록.
③ 지지해 주는 태도가 중요.
④ 신체적 이상이 없을 지라도 철저한 신체이상 유무를 확인한다.
(4) 정신약물과 부작용
1) 신경이완 악성 증후군(Neuroleptic malignant syndrome. NMS)
- 신경이완 약물에 대한 특이한 반응으로 드물게 나타나다.
- 특징 ; 심한 근육긴장 / 고온 / 혼미
① 원인 ; 명백하지 않으며 기저신경절에서 도파민 차단에 의한 것으로 일정 기간동안 다량의
신경이완제를 급격하게 투여함으로 촉진될 수 있다.
② 발생빈도
㉠ 신경이완제 복용자의 0.5~1%에서 발생.
㉡ 피페라진 페노디아진(Piperazine phenothiazine)이 위험
㉢ 증상 ; 수일 또는 수주일 이내에 갑자기 나타나며, 오랫동안 약물을 복용하던 중 용량을
증가시킬 때 발생.
㉣ 남성이 여성보다 2배 높다.
㉤ 도파민 길항제를 갑자기 중지하는 경우에 발생.
③ 증상과 징후
㉠ 추체외로 효과
ⓐ 광범위한 근육경축, 산재성 진전, 얼굴·사지·가슴·목에 근긴장 이상 반응, 아관긴급
(턱근육의 죔)
ⓑ 손발 고정
ⓒ 구강 인두 부위의 과잉경직
ⓓ 타액분비증가와 관절통, 연하곤란, 무언증
㉡ 정신상태 ; 혼미와 혼수 / 무언증 때문에 의사소통 할 수 없다.
㉢ 자율신경계 장애
ⓐ 고온증(악성이상 고열)
ⓑ 신부전을 초래할 수 있는 탈수로 인해 악화
ⓒ 호흡곤란증과 호흡긴박이 호흡기 부전으로 발전(폐색전, 폐렴으로 인한것임)
※ NMS에 걸리기 쉬운 상태 ; 신체적 초조 / 신체적 피로 / 탈수
④ 감별지단 / 사정 ; 열성상태와 구별하도록 하는데 필수적.
㉠ 뇌염, 수막염, 경직과 같은 중추신경계의 열성상태는 아니어야 한다.
㉡ 신경이완제의 사용력 ; 약명, 경로, 용량, 빈도와 복용기간, 최근에 용량 증가 여부를 사정.
㉢ 과거의 증상유무
㉣ 가족력 / 열사병 병력
⑤ 진단
㉠ 일반적 외모 ; 광범위한 근경축, 산재성 전진, 중증의 추체외로 증상과 근긴장 이상.
㉡ 체온상승 ; 직장체온 40.4
㉢ 고혈압
⑥ 검사결과
㉠ WBC / CBC ; 백혈구 증다증
㉡ CPK ; 근육효소에서 수치 증가 (골근육 괴사를 암시)
㉢ 간효소 수치 상승
⑦ 치료 / 간호
㉠ 일반적 지지치료, 불안완화
㉡ 신경이완제 중단
㉢ 심폐지지를 위한 중환자실 입원
㉣ 신기능 유지 / 감염치료 / 저체온 관리
⑧ 자주 사용되는 치료약
㉠ Dantrolene(Dantrim);체온을 떨어뜨리는 말초골근육이완제. (근경축과 골근육괴사를 회복)
㉡ Bromocriptine(parlodel) ; 추체외로 증상,자율신경계증상, 혼미를 회복하는 중추에 작용하는
도파민 수용체 길항체