아동병동 간호과정 사례 연구 (Case study)A. 입원아동 건강사정 I. 전반적 건강력 1. 아동정보 (인적사항) 이름: 최XX 생년월일: 2014-XX-XX (만 3세) 성별: 남자 거주지: XXX 종교: 기독교 내원일자: 20XX-04-30 면담일자: 20XX-05-01, 02, 04 정보제공자: 어머니 면담 시 특이사항: 오랜 NPO로 환아가 힘들어하고 irritable함, 어머니가 걱정을 많이 함. 2. 내원동기 및 주호소 내원동기: 피 섞인 검은 변을 보고 XX대 XX병원 경유하여 본원으로 내원 주호소: “약간 열나고 피 섞인 검은 변을 봄(어머니)” 3. 현병력 내원 4일 전 poor oral intake와 구토 1회로 local 소아과 내원하여 abdominal X-ray 촬영하여 r/o mesenteric lymphadenitis 가능성과 X-ray 상 ileus와 constipation 확인함. 이후 glycerin enema 시행하여 정상변(정상양) 확인. 내원 1일 전 enema 시행하여 검은 설사 공기밥 1/2분량 나타남. 이후 동국대 일산병원 ER 경유하여 본원 ER 통해 4/30 내원 4/30 아침에 기저귀 넘칠 정도로 검은 변 본 후 3-4차례 검은 변에 피 섞인 묽은 변, 총 공기밥 1그릇 정도의 melena 양상 이후 NPO 유지하여 stool없고 melena 이후 dizziness나 abdominal pain은 없음 XX대 병원에서 촬영한 복부 CT상 active bleeding은 없었으며, small bowel distension과 Meckel's diverticulum 소견, intussusception의 가능성은 낮다는 영상당직의의 소견 동국대 병원에서 시행한 CBC 상에서 Hb 7.9g/dL, 본원 ER(29일)에서는 7.3g/dL, 병동(30일)에서는 6.8g/dL로 나타나 4/30 12:00 경에 수혈 1회 시행함(Leukocyte-filtered RBC) 5일 이상 NPO 유지하여 환아가 상당히 힘들어하고 irritable함 “아이가 병동에 와서 변도 한 번도 못 보고 걱정되네요.” (어머니) 5/3 밤에 검은 변 보고 5/4 새벽부터 URI 증상나타남 “기침이가 가래가 심해진 거 같아요. 계속 등 두드려 주는데 아기가 싫어해서 약을 처방해주셨으면 좋겠어요.” (어머니) “해열제 처방에도 열이 떨어지지 않고 기침도 그대로에요. 아까는 기침하다가 토했어요.” 5/4 11:00에 측정한 BT 38.0℃ -> Brufen PRN 처방, 12:16에 측정한 BT 37.6℃나왔으나 13:12에 측정한 BT 38.0℃, 14:40에 측정한 BT 38.5℃로 상승함 복용한 약물: Tylenol suspension 32mg/mL(얀센) - BT 38℃ 이상 시 7mL PO (PRN) 최근 아픈 사람과 접촉한 적 없음 4. 과거력 1) 과거병력 내원 7일 전 pneumonia로 local 소아과 3일 입원하면서 항생제 치료받음 만성질환유무: 없음 입원력: pneumonia로 3일 입원 안전사고 경험: 없음 아동학대/방임 경험: 없음 예방접종: 예방접종 스케줄에 따라 전부 접종함 알레르기: 없음 약물사용: 처방약 5. 가족력 1) 가족건강력 가족력 없음  주양육자는 어머니이며, 아버지는 회사가 끝난 후 면회 6. 일상생활력 1) 영양 및 식이 현재(5/2) NPO, water permit 상태로 약간의 주스는 가능하지만 우유는 금지 발병 전 세끼는 다 먹었고, 간식을 좋아했다고 함 평소에 좋아하던 주스를 아이가 거부함 아동이 내원 전 구토 및 음식 거부와 오랜 NPO 유지로 어머니가 상당히 걱정하는 상태 5/4 아침부터 죽 먹으면서, 저녁부터 일반식 permit 2) 배설 2세 이상: 대소변가리기 훈련 완료(만 2세 전) 3) 수면 수면양상: 하루 8-9시간, 밤에 깨는 일 거의 없음, 낮잠은 30분 정도 II. 신체검진 1) Growth Measurements (1) height: 99cm (2) weight: 14.3kg (3) BMI: 14.5kg/m2 (정상범위: 14.15-18.40kg/m2) 2) Measuring vital signs (병동 내원 시) (1) temperature: 37℃ (2) pulse: 112회/분 (3) respiration: 23회/분 (4) blood pressure: 88/52mmHg 3) Pain Assessment (1) Face pain rating scale (안면척도)
5/1: 복부 2점 Ⅲ. 발달사정 1. 성장발달사정 뛰어다니거나 계단을 오르내릴 수 있음 직소퍼즐을 혼자서 맞출 수 있음 문장을 완벽하게 말할 수 있음 병실의 또래 친구와 이야기하고 자동차장난감을 가지고 같이 놀이를 함 좋고 싫다는 표현을 정확하게 할 수 있음 2. Developmental Screening : 한국형 Denver Ⅱ 검사 : 본인의 Case 아동에게 시행하기 어려울 경우, 다른 아동을 대상으로 검사를 수행해도 된다. : Textbook의 Denver II 검사법을 참고하여 검사용지에 기재하고 그 결과를 해석한다. IV. Laboratory test 1. 혈액: 2. Gastrofiberscopy (5/2) Sedation: midazolam 3mg, pethidine 25mg Endoscopical findings 3. Abdominal sonography (4/30) :Limited evaluation d/t bowel gas but no demonstrable mass lesion around the IC valve -> Clinical correlation and if needed, f/u sono or CT 4. Meckel's scan (5/2) Clinical information: Melena :No significant abnormal focal uptake is noted in the abdomen :Negative for Meckel's diverticulum 5. 소변:
6. 대변 : XX대 병원에서 시행한 stool lab 상 WBC (-), 특이소견 없음 : Diarrhea Bacteria Panel 시행 B. 입원아동을 위한 간호과정 적용1. 간호문제 및 간호진단 작성 1) 간호문제 목록 • 4/30 아침에 기저귀 넘칠 정도로 검은 변 본 후 3-4차례 검은 변에 피 섞인 묽은 변, 총 공기밥 1그릇 정도의 melena 양상 • 5일 이상 NPO 유지하여 환아가 상당히 힘들어하고 irritable함 • 5/3 밤에 검은 변 보고 5/4 새벽부터 URI 증상나타남 • “아이가 병동에 와서 변도 한 번도 못 보고 걱정되네요.” (어머니) • “싫어, 안 먹을 거야.”(평소에 좋아하던 주스를 거부함) • “기침이가 가래가 심해진 거 같아요. 계속 등 두드려 주는데 아기가 싫어해서 약을 처방해주셨으면 좋겠어요.” (어머니) • “해열제 처방에도 열이 떨어지지 않고 기침도 그대로에요. 아까는 기침하다가 토했어요.” • 5/4 11:00에 측정한 BT 38.0℃ -> Brufen PRN 처방, 12:16에 측정한 BT 37.6℃나왔으나 13:12에 측정한 BT 38.0℃, 14:40에 측정한 BT 38.5℃로 상승함 • 아동이 내원 전 구토 및 음식 거부와 오랜 NPO 유지로 어머니가 상당히 걱정하는 상태 • 동국대 병원에서 시행한 CBC 상에서 Hb 7.9g/dL, 본원 ER(29일)에서는 7.3g/dL, 병동(30일)에서는 6.8g/dL로 나타나 4/30 12:00 경에 수혈 1회 시행함(Leukocyte-filtered RBC) • 입원 전 검은 변 및 혈변과 구토 1회 2) 간호진단 작성 • 소화기계 증상과 검사 전 공복과 관련된 안위 장애 • 대상자의 증상 및 반응과 관련된 보호자의 불안 2. 간호과정 적용 소화기계 증상과 검사 전 공복과 관련된 안위 장애
대상자의 증상 및 반응과 관련된 보호자의 불안 |
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