현재 참고 페이지 Pagana, K. D. & Pagana, T. J. (© 2007). Mosby's Diagnostic and Laboratory Test Reference 8th Edition: Mosby, Inc., Saint Louis, MO. Pp 216-217. Clarke, W. and Dufour, D. R., Editors (© 2006). Contemporary Practice in Clinical Chemistry: AACC Press, Washington, DC. Pp 246. (Revised 2008 December 08). Tumor Markers. American Cancer Society [On-line information]. Available online at http://www.cancer.org/docroot/PED/content/PED_2_3X_Tumor_Markers.asp?sitearea=PED through http://www.cancer.org. Accessed August 2009. (Updated 2009 May) Tumor Markers. ARUP Consult [On-line information]. Available online at http://www.arupconsult.com/resources/print/TumorMarkers.pdf through http://www.arupconsult.com. Accessed August 2009. Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics. Burtis CA, Ashwood ER and Bruns DE, eds. 4th ed. St. Louis, Missouri: Elsevier Saunders; 2006 Pp 773. 이전 참고 페이지 Thomas, Clayton L., Editor (1997). Taber's Cyclopedic Medical Dictionary. F.A. Davis Company, Philadelphia, PA [18th Edition]. Pagana, Kathleen D. & Pagana, Timothy J. (2001). Mosby's Diagnostic and Laboratory Test Reference 5th Edition: Mosby, Inc., Saint Louis, MO. ACS. All About Pancreatic Cancer, Pancreatic Cancer Detailed Guide. American Cancer Society. ASCO (1996 May 17, adopted, revision every 3 years). CA 19-9 as a Marker for Colon Cancer. American Society for Clinical Oncologists, Clinical Practice Guidelines for the Use of Tumor Markers in Breast and Colorectal Cancer [On-line guidelines]. Available online at http://www.asco.org/prof/pp/html/guide/tumor/m_tumor6.htm through http://www.asco.org. NCI (2002, February 8, posted). What you Need to Know about Cancer of the Pancreas. National Cancer Institute, cancer.gov [On-line information]. Available online through http://www.cancer.gov. Reid, C. (1996 October). Probing the Pancreas. U.S. Food and Drug Administration [On-line article]. Available online at http://vm.cfsan.fda.gov/~dms/fdpancre.html through http://vm.cfsan.fda.gov. Mayer, R. (1999 - 2002 copyright). Pancreatic Cancer. The National Pancreas Foundation [On-line article]. Available online at http://www.pancreasfoundation.org/pancreaticcancerarticle.html through http://www.pancreasfoundation.org. Check, W. (1998 July) Reaching agreement on tumor markers. CAP Today, In the News [On-line journal]. Available online at http://www.cap.org/captoday/archive/1998/julycover.html through http://www.cap.org. NCI (1998 April 27). Tumor markers. National Cancer Institute, Cancer Facts [On-line information]. Available online at http://cis.nci.nih.gov/fact/5_18.htm through http://cis.nci.nih.gov. ACS (2000 July 19). Tumor Markers. American Cancer Society, Prevention and Early Detection [On-line information]. Available online through http://www.cancer.org. 44세 여자가 건강 검진 목적으로 타기관에서 시행한 혈중 Carbohydrate antigen 19-9 (CA 19-9) 검사에서 95.6 (정상: <35) U/mL으로 상승 소견 보여 외래 방문하였습니다. 같은 기관에서 1 년 전 시행했던 CA 19-9 검사 결과는 42.3 U/mL 이었습니다. 환자는 약간의 복부 불편감을 호소하였으나, 저명한 복통이나 체중감소는 없었습니다. 이학적 검사 및 혈액 화학 검사에서는 이상 소견 보이지 않았으며, 타병원 검진에서 시행한 위대장내시경 및 상복부 초음파 검사 역시 이상 소견 없었습니다. ● 질문: CA 19-9 상승 시 감별해야 하는 질환은 무엇일까요? ● 해설: CA 19-9는 췌장암의 혈액 바이오마커로 잘 알려져 있지만, 그 밖에도 다양한 원인에 의해서 상승될 수 있습니다. 국내 건강검진을 받은 성인 70,940 명을 대상으로 한 연구(J Gastroenterol Hepatol. 2004. 182-186)에서는 대상자 중 1.5%(1,063)가 35 U/mL 이상의 CA 19-9 상승을 보였고, 그 중 15 명이 암 환자였으며, 4 명만이 췌장암이었습니다. 췌장암 환자는 모두 CA19-9가 100 U/mL 이상이었으며, 양성예측도(positive predictive value)는 0.9%에 불과하였습니다. CA 19-9 상승을 유발할 수 있는 질환은 아래 [표1]과 같이 다양하며, 원인을 찾을 수 없는 경우도 25% 정도로 알려져 있습니다.
 ● 질문: 이 환자에서 시행해야 할 추가 검사는 무엇일까요? ● 해설: 이 환자는 건강 검진에서 흉부 X-ray, 위대장내시경, 상복부 초음파, 그리고 공복 혈당 및 간기능을 포함함 혈액 화학검사를 시행하였으며, 여기에서는 이상 소견이 관찰되지 않았습니다. 따라서 추가적으로 갑상선 기능 검사 및 조영증강 복부골반 CT (abdominopelvic CT)를 시행하였습니다. 복부골반 CT에서 간담도 및 췌장 부위 이상은 없었으나, 왼쪽 난소에 4.4 cm 크기의 비교적 균일하고, 경계가 분명한 저음영 병변(난소 낭종 소견)이 관찰되었습니다. [그림1]
산부인과 협진 하에 복강경 난소 낭종 절제술을 시행하였으며, 최종 병리에서 난소의 자궁내막성 낭종(endometrial cyst)으로 확진 되었습니다. ● 질문: 이 환자에서 주기적인 CA 19-9 추적 관찰은 필요할까요? ● 해설: 이 환자는 2 개월 뒤 CA 19-9 추적 검사를 시행하였으며, 수치는 21.5 U/mL로 정상 범위 이내로 감소하였습니다. 이 환자에서는 난소의 자궁내막성 낭종이 CA 19-9를 상승시키는 요인이었을 것으로 보고, 또한 수술적 절제로 그 요인을 제거하였다고 판단하였기에 CA 19-9에 대한 추가적인 추적 관찰은 시행하지 않았습니다. 악성 질환이 아닌 대상의 CA 19-9 상승에 대한 추적 가이드라인은 명확하지 않으나 최근 국내 연구진에 의해서 제안된 검사 및 추적 알고리즘[그림2 Reference: Scientific Reports (2020)10:8820. Kim et al.]이 있어 이를 아래에 소개합니다. 참고 문헌 : 1) 대한소화기학회 교육자료 2021년 11월, 2) Korean J Gastroenterol 2017;70(2):61, 3) Oncology letters 2014;9(1):3, 4) 대한소화기학회 홈페이지, 5) Am Surg 2010;76:1210. 종양표지자 검사는 암의 선별, 진단, 병기결정, 수술 전후의 예후 예측, 재발의 추적관찰 등에 이용되고 있다. 탄수화물 항원 19-9 (carbohydrate antigen 19-9, CA 19-9)는 대장암 진단을 위해서 1980년대 개발되었으나 췌장암 및 담관암(cholangiocarcinoma)에서 훨씬 높은 예민도를 보인다는 사실이 밝혀졌다. CA 19-9은 종양특이항원은 아니고 종양연관항원(tumor associated antigen)으로서 정상 췌장 및 담도세포에서 합성되며, 위장, 대장, 자궁점막, 침샘의 상피에서도 만들어지는 것으로 알려져 있다. 따라서 췌장 및 담도 외의 악성종양에서도 증가할 수 있고, 양성질환에서도 증가할 수 있다. 즉 간암, 위암, 폐암, 난소암, 갑상선암 등의 악성 질환 및 다양한 양성 질환(담관염, 췌장염, 만성 간염, 간경화, 폐결핵, 비정형 폐결핵, 폐렴, 기관지 확장증, 갑상선 질환 등)에서 증가할 수 있으며, 원인을 찾을 수 없는 경우도 25%에 이르러서 결과 해석에 주의가 필요하다. ※ CA19-9이 증가하는 질환 장기별 양성 질환 악성 질환 호흡기 Bronchiectasis Emphysema Interstitial pneumonia Tuberculosis Lung cancer Mediastinal teratoma 소화기 Obstructive jaundice Cholangitis Cirrhosis Pancreatitis Ulcerative colitis Pancreatic cancer Cholangiocarcinoma Hepatoma Gastric or colon cancer 비뇨생식기 Pyelonerphritis Tubo-ovarian cyst Ureter stone Ovarian cystic teratoma Prostate cancer Transitional cell carcinoma 내분비 Uncontrolled diabetes Thyroiditis Thyroid nodular hyperplasia Thyroid carcinoma 류마티스 SLE Rheumatoid arthritis Systemic sclerosis ▶ 췌장암에서 CA19-9 증가의 유용성 임상적으로 췌장암이 의심되는 환자에서 CA 19-9의 진단 민감도는 80%, 특이도는 90%, 양성예측도는 60%, 음성예측도는 90% 정도로 기존의 다른 종양표지자보다 유용하다. 그러나 악성 종양이 있더라도 5~10%에서는 정상일 수 있어서 주의가 필요하고, 2 cm 이하의 종양에서의 민감도는 50% 정도이다. CA 19-9 수치와 종양의 크기는 반드시 일치하지는 않지만 유의한 상관관계가 있고, 암이 진행함에 따라 그 수치도 증가하는 것으로 밝혀져 있다. 그러나 췌장 내 종양의 위치나 암분화 정도와는 상관관계가 없다. 한편, 췌장액 내 CA 19-9의 측정은 혈청에서의 측정에 비해 별로 이점이 없는 것으로 알려져 있다. 10% 내외의 췌장암 환자에서 CA 19-9 수치가 정상으로 나타나는데, 종양의 크기가 작은 경우 뿐만 아니라 큰 경우에서도 종종 정상으로 측정된다. 이유는 분명치 않지만, 서구인 중 약 5%에서 CA 19-9을 합성하는 Lewis A 항원이 음성이기 때문으로 설명하기도 한다. CA 19-9은 췌장암 수술 후 추적관찰에 유용한데, 수술전 CA 19-9이 증가해 있던 환자에서 종양 제거 후 2주 내 정상범위로 떨어진 경우는 지속 상승되어 있는 경우에 비해 장기생존율이 높은 것으로 나타났다. 또한 수술 후 추적관찰 중 영상학적 재발 소견이 나타나기 전에 CA 19-9의 증가가 먼저 관찰되어 재발 여부의 조기 지표로도 활용될 수 있다. 요약하면, 췌장암의 진단에서 CA 19-9은 양성예측도가 1%에 미치지 못하여 선별검사로 적합하지 않지만, 마땅한 선별검사법이 없는 현실에서 그 사용을 제한하기는 어려울 것으로 생각한다. 한편 CA 19-9은 췌장암의 예후나 수술 후 예후 예측이나 재발에 대한 추적검사에서는 유용한 역할을 할 수 있다. ※ 각종 간췌담도 질환에서 CA 19-9의 기준치(cut-off)에 따른 양성률(%) 질환(n) 기준치, 40 U/mL 기준치, 100 IU/mL 췌장암(53) 79 64 담관암(72) 58 49 담낭암(27) 37 22 총담관암(27) 32 10 간세포암(41) 14 3 급성 췌장염(70) 20 9 만성 췌장염(93) 16 10 담낭 용종(30) 3 3 ▶ 담도 질환에서의 CA 19-9의 의미 담관암에 대한 CA 19-9의 진단 민감도와 특이도는 각각 50%~90%와 54%~98%로 다양하게 보고되는데, 담관암의 식별 정확도는 높은 편은 아니다. 따라서 담관암의 진단을 위한 종양표지자로서 CA 19-9의 유용성은 높지 않고 치료에도 영향을 미치지 못한다고 알려져 있다. 담관암 진단을 위하여 CA 19-9 기준치(cut-off value)를 100 U/mL로 했을 때 민감도와 특이도는 각각 68%, 87%였다는 보고도 있는데, 기준치를 올릴 경우 특이도는 높아지지만 예민도가 떨어져서 기준치 결정에 제한이 있을 수뿐이 없다. 따라서 진단 목적보다는 췌담도암의 예후 예측에 제한적으로 사용된다. 담관암 환자에서 수술 전 CA 19-9의 상승이 불량한 예후와 상관관계가 있으며, 특히 간문부(hilar) 담관암에서 CA 19-9와 CEA (carcinoembryonic antigen) 수준의 조합은 종양 병기와 관련이 있고, 수술 전 수치가 높은 경우 생존기간이 감소하고 절제 불가능한 경우가 증가하는 것으로 나타났다. 췌담도암의 진단에 있어서 CA 19-9의 특이도를 낮추는 요소 중의 하나는 양성 담도질환 및 다른 위장 악성 질환에서도 증가하기 때문이다. 즉, 담낭염, 담관염, 담석증, 간경변, 바이러스 간염, 결핵과 같은 호흡기 질환, 췌장염 등의 양성 질환과, 식도, 위 및 결장직장 등 다른 소화기 악성 종양에서도 상승할 수 있다. 또한 담즙정체는 CA 19-9의 진단적 역할을 감소시키는 강력한 인자로 위양성 진단율을 증가시킨다. 즉, 폐쇄성 황달이 CA 19-9를 상승시킬 수 있어서 이 수치만으로 양성 및 악성 췌담도 질환을 구별하지 못할 수 있다. 이를 극복하기 위해 CA 19-9 기준치를 혈청 빌리루빈 수치로 조정하여 결정하기도 하였다. 폐쇄성 황달 환자에서 보존적 담도배액술 후 빌리루빈 수치가 호전된 상태에서 CA 19-9를 재측정하여 비교한 국내 연구에서, 양성 질환에서는 혈중 빌리루빈 수치와 CA 19-9의 수치 간에 양의 상관관계가 있었으나, 악성 질환의 경우에는 그렇지 못한 것으로 나타났다. 또한 양성 질환에 의한 폐쇄성 황달 환자의 반 수 이상에서 CA 19-9이 증가되었으나 담도배액 후에 수치가 모두 감소하였다. 반면, 악성 질환에 의한 경우는 90%에서 증가되어 있었고 담도배액 후에도 63%에서 지속 상승되어 있었다. 한편 양성 질환이 의심되었으나 시술 후에도 수치가 지속 상승되어 있던 환자는 최종적으로 모두 악성 질환으로 판별되었다고 하였다. 한편 외과적 절제는 CA 19-9를 생성하는 종양을 제거할 뿐만 아니라 담즙정체가 해소되면서 CA 19-9이 감소할 수 있다. 그러나 양성 질환에 의한 담즙정체의 경우에는 명백하게 감소되었으나, 악성 질환에 의한 경우에는 약간 감소하거나 높게 유지되었다. 다른 연구에서는 1000 U/mL 이상의 매우 높은 수준으로 증가된 경우 전이성 간내담관암과 관련이 있어서 진단보다는 병기 결정에 유용할 수 있다고 하였다. ▶ 기타 원발 경화성 담관염 환자의 주된 사망 원인은 간부전과 담관암이다. 이들 환자에서 CA19-9은 간외담관암 진단에 민감도 75%, 특이도 80%를 나타냈고, 간내담관암의 경우에는 각각 62%와 63%로 나타났다. 따라서 CA19-9 상승만으로 담관암 진단을 내리기는 어려우며, CA19-9 상승(> 126 U/mL)과 함께 형광 제자리 교잡(FISH), 세포병리 검사의 조합으로 정확도를 높일 수 있다고 하였다. 간세포암은 간내 악성 종양 중 가능 흔하며, 치료법 결정에 있어서 간내담관암과의 감별이 매우 중요하다. 감별진단법으로는 CT나 MR 등의 영상검사, AFP (alpha-fetoprotein)나 CA 19-9 등의 종양표지자, 간경변 동반의 유무 등이 있으며, 최종적으로는 간생검이 필요할 수도 있다. ▶ 요약 CA 19-9 종양표지자 검사는 임상진료 현장에서 비교적 흔하게 사용되고 있으나, 결과 해석에 주의가 필요하다. 특히, 췌담도 악성 종양이 의심되는 경우에 수치가 상승되어 있다면 진단적 가치를 가질 수 있으나, 건강인의 선별적 검사에서 수치 증가의 진단적 유용성은 떨어진다. CA 19-9은 췌담도 악성 종양에서 진단 및 예후 판단을 위해 유용성이 있지만, 다양한 양성 담도질환이나 다른 위장관 악성 종양, 갑상선암, 부인과 종양에서도 상승할 수 있다는 점을 인지하여야 하겠고, 필요하다면 관련된 추가적인 검사를 시행하여 감별 진단을 위한 노력이 필요하다. 뿐만 아니라 담즙 정체에 의해서도 CA 19-9 수치가 상승하여 양성 및 악성 감별이 어려울 수 있으나, 양성인 경우에 폐쇄성 황달이 호전되면 그 수치가 감소하고, 황달이 호전된 후에도 지속적으로 CA 19-9 수치가 상승되어 있다면 악성 질환의 가능성을 고려해야 하겠다. |
Ca19 9 상승 - ca19 9 sangseung
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