1. 외과중환자실(SICU)에 입원한 김00(M/48)은 GS OP 후, JP-bag, Hemo-vac을 삽관중이다. 두 배액관의 색깔은 Yellow했는데, 어느 순간 보니 Jp-bag에서 bloody한 색깔이 배액중이다. 간호사가 해야 될 것은? 목적 수술 후 합병증을 예방하여 회복을 증진시킨다. 대상자의 상태 변화에 대처한다. 배액을 통한 감염의 위험과 피부의 손상을 감소시킨다. 수술 후 상처치유를 촉진한다. 수술 후 통증조절을 효율적으로 한다. 수술 후 합병증을 예방하여 회복을 증진시킨다. 호흡기 분비물을 묽게 한다. 허탈된 폐포를 확장한다. 대상자의 상태 변화에 대처한다. 성취목표 수술 후 간호의 목적과 절차를 설명할 수 있다. 수술 후 간호에 필요한 물품을 준비할 수 있다. 수술 후 간호(수술부위확인, 배액관 관리, 통증간호, 섭취와 배설, 조기이상 등)를 수행할 수 있다. 수술 후 간호 수행을 기록할 수 있다. 필요장비 및 물품 처방지 입원팔찌 소독솜 쟁반 곡반 배액 측정컵 일회용 장갑 일반 의료 폐기물 전용 용기 손 소독제 간호기록지 JP drain Hemovac IV PCA 겸자(필요시) 1. JP-BAG(JP drain), Hemovag 이란? 수술 후 체내에 고여있는 분비물을 빼내기 위한 장치를 말하는데, 배액을 위해서 jp-drain 과 hemovag 안이 음압이 되도록 해주어야 한다. 2. IV PCA 이란? 자가조절진통제라고도 하며, 수술 후 환자가 통증을 스스로 조절할 수 있도록 하는 장치이다. 매우 소량의 진통제가 투여되며 과도한 투여를 방지하기 위하여 일정 시간동안 주입이 되지 않게 설정 할 수 있다.
1. 물과 비누로 손위생을 실시한다. 2. 필요한 물품을 준비한다. 3. 준비한 물품을 가지고 대상자에게 가서 간호사 자신을 소개한다. 4. 손소독제로 손위생을 실시한다. 5. 대상자의 이름을 개방형으로 질문하여 대상자를 확인하고, 입원팔찌와 환자리스트(처방지 또는 컴퓨터 출력물)를 대조하여 대상자(이름, 등록번호)를 확인한다. 6. IV PCA의 적용의 목적과 절차에 대해 설명한다. 7. IV PCA 적용부위의 피부를 확인한다(부종, 통증, 발적 등 사정) → 정맥주입과 연결되기 때문에 정맥주사부위에 통증, 발적, 종창, 열감 등의 증상 및 징후가 있는지 확인해야 한다. 8. IV PCA의 사용방법(버튼기능, 용량, 간격)에 대해 다음의 내용을 설명한다. 1) 주입펌프에 달린 버튼을 누르면 정해진 용량이 주입된다. 2) 정해진 용량이 투여된 후 일정기간(보통 10-15분) 동안은 버튼을 눌러도 진통제가 투여되지 않는다. 9. IV PCA의 부작용(오심, 구토, 소양증 등)에 대해 설명하고, 부작용이 있으면 즉시 알려줄 것을 교육한다. → 마약성 약물의 부작용에 대한 지식 제공 10. 배액관 적용의 목적과 방법에 대해 설명한다. 11. 손소독제를 사용하여 손 위생을 실시한다. 12. 일회용 장갑을 착용한다. 13. 배액이 잘 되고 있는지, 배액관이 꼬이거나 접혀 있지 않은지, 덩어리지거나 막힌 부분이 없는지 배액관을 확인한다. 14. 배액관 삽입부위의 드레싱 상태(부종, 통증, 발적, 삼출물 등)를 확인한다. 15. 배출구를 연다. 배액관 위쪽을 잠근(clamping) 후 흡인백을 안전하게 잡고 마개를 주의 깊게 연다. → 배액관을 clamping하지 않는 경우 음압이 걸리지 않아 역류될 수 있다. 16. 흡인백의 배액물을 눈금이 있는 측정컵에 비운다. 17. 소독솜으로 배출구와 흡인백의 마개를 닦고 사용한 소독솜을 곡반에 버린다. 18. 흡인백을 놀러 음압이 유지된 상태에서 배출구의 뚜껑을 닫는다. → 흡인백의 음압이 유지되어야 배액이 된다. 19. 배액관 위쪽의 잠금 장치를 열어서 배액 여부를 확인한다. 20. 배액용 측정컵에 담긴 배액 양상(배액의 양, 색깔 등)을 확인한다. 21. 배액물을 오물배출구에 버리고 측정컵은 물로 헹군다. 22. 장갑을 벗어 의료폐기물 전용용기에 버린 후 손을 씻는다. 23. 사용한 물품을 정리한다. 24. 손소독제를 사용하여 손위생을 실시한다. 25. 수행결과를 대상자의 간호기록지에 기록한다. 1) 배액관 삽입부위 형태 2) 배액 양상(배액의 양, 색깔 등) 3) 교육 내용
- 대상자는 깨어있는 동안 적어도 2시간마다 운동을 한다. 대상자가 횡격막 호흡, 강화 폐활량계 사용, 기침연습 및 다리운동을 번갈아가며 하도록 교육한다. 심호흡 1. 심호흡의 필요성과 방법을 설명한다. → 심호흡은 폐를 충분히 확장시키고 공기를 점액 뒤로 이동하게 하므로 효과적 기침을 용이하게 한다. 2. 앉은 자세를 취하게 한다. →대상자는 최적의 폐확장을 돕기위해 반좌위 또는 좌위를 취하게 한다. → 심호흡을 할 때는 척추를 똑바로 세운 자세보다는 구부린 자세가 흉곽 내압을 올려 분비물 분비를 도와준다. 3. 양 손바닥을 흉곽벽에 대고 흉곽이 최대로 확장될 때까지 코로 천천히 숨을 들여 마시도록 시범한다. 4. 2-3초간 숨을 참는다. 5. 입술을 오무린 채 앞으로 내밀면서 흉곽이 최대한도로 수축될 때까지 숨을 천천히 내쉰다. 6. 대상자의 흉벽에 손바닥을 대어 호흡의 깊이를 사정한다. → 흉벽을 촉진하여 호흡의 깊이를 사정하기 위함. 기침 조절 - 뇌, 척추, 목 또는 눈 수술 후의 대상자에게는 기침이 금기이다. 1. 올바른 자세를 취하는 것이 중요함을 설명한다. → 바른 자세는 횡격막 운동을 용이하게 하고 흉곽 확장을 증진시킨다. 2. 심호흡은 코로 들이마시고 입을 통해 천천히 내쉬는 호흡을 2회 반복한다. → 심호흡은 폐를 충분히 확장시키고 공기를 점액 뒤로 이동하게 하므로 효과적 기침을 요이하게 함. 3. 숨을 깊게 들이마신 후 셋을 세는 동안 숨을 참는다. 기침 사이에는 흡기 없이 2-3번 연속적 기침을 하여 폐에 있는 모든 공기를 배출하라고 대상자에게 말한다. → 연속적으로 기침하는 것이 강한 기침을 한 번 하는 것보다 점액제거가 효과적이다. 4. 기침을 하지 않고 목안에 있는 가래만 배출하지 않도록 한다. 올바른 기침법을 이행하면 절개부위에 손상을 주지 않음을 설명하고 기침법을 시범한다. → 수술 후 절개 부위 통증은 대상자가 효과적으로 기침하는 것을 방해하며, 얕은 기침으로는 깊은 부분의 점액을 제거할 수 없다. → 객담에는 병원균이 있을 수 있으므로 심호흡 후 뱉어낸 가래는 잘 싸서 버린다. 5. 복부 또는 흉부에 수술절개부가 있으면 베개를 절개부위에 놓아 손으로 베개를 누르거나, 한 손은 절개부분에 놓고 다른 한 손은 그 손 위에 놓는다. 호흡과 기침동안 대상자의 절개 부위를 지그시 눌러서 지지해준다. → 심호흡과 기침은 봉합 부위에 부가적 스트레스를 주어 불편감을 유발한다. → 손이나 베개로 저개부위를 지지하면 절개 부위의 당김과 통증을 감소시킨다. 6. 대상자는 봉합 부위를 지그시 지지하면서 기침 연습을 계속한다. 깨어있는 동안 2시간마다 2-3회 기침한다. → 효과적으로 점액 배출이 가능. 7. 객담의 농도, 냄새, 구성성분, 양 및 색깔 변화 등을 관찰하도록 대상자를 교육한다. 다리운동 1. 대상자에게 다리운동의 필요성과 방법을 설명한다. → 정맥혈류 귀환을 촉진하여 수술 후 부동으로 인한 혈전성 정맥염을 예방하기 위함. 2. 무릎을 굽혔다가 펴면서 족저굴곡(plantar plextion) 상태에서 무릎에 힘을 주고 족배굴곡(dorsiflextion) 상태에서 발끝에 힘을 주게 한다. 3. 다리를 들어올릴 수 없거나 관절운동을 할 수 없는 대상자는 관절운동 없이 근육을 수축, 이완하는 등척성 운동(isometric exercise)을 하도록 교육한다. → 비복근을 포함한 종아리 근육을 교대로 수축, 이완시키는 운동으로 calf pumping 운동이라고 함. → 대퇴사두근을 수축, 이완시키는 운동. 4. 침대위에서 무릎을 바로 편 채 한 쪽 다리는 올리고 다른쪽 다리는 무릎을 굽히도록 하되 양다리를 교대로 올렸다 내렸다를 시킨다. 항색전 스타킹 사용 - 처방을 확인하고 적절한 사이즈의 스타킹을 준비한다. 1. 대상자에게 항색전 스타킹 착용의 필요성과 방법을 설명한다. 2. 손을 씻는다. 3. 스타킹을 적용할 적절한 시간을 선정한다. - 이른 아침이라면 침상에서 일어나기 전에 적용하고, 수술대상자는 수술 전 혹은 수술 직후 적용한다. - 스타킹 착용 전 대상자를 침상에 눕히고 15-30분 간 다리를 올려놓도록 돕는다. → 밤동안은 자세에 의한 정맥귀한 방해가 적으므로 아침이 다리가 가장 덜 붓는다. 4. 필요하면 대상자의 다리를 닦아주고 건조시킨다. 5. 대상자를 바로 눕힌다. 6. 손을 스타킹 위 끝에서 안으로 넣어 스타킹의 발꿈치에 해당하는 곳까지 바깥으로 쥐고 뒤집고 발 부위는 안으로 향하게 한다. 7. 발바닥과 뒤꿈치가 스타킹과 붙을 수 있도록 발을 넣고 발 뒤꿈치부터 조심스럽게 무릎을 향하여 말아 올려준다. 이 때 대상자의 발가락에 힘을 주도록 한다. → 스타킹 착용을 용이하게 하기 위함. 8. 스타킹 끝 부분을 잡아당기지 말고 아래에서 위로 주름이나 접힌 부분을 손바닥으로 고루 펴준다. 스타킹이 말리거나 뭉친 곳이 없는지 확인한다. 참고 자료 기본간호학Ⅱ 2019 수문사 송경애 외 기본간호중재와 술기 2019 수문사 송경애 외 |
수술 후 간호 이론적 근거 - susul hu ganho ilonjeog geungeo
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