스테로이드 비강스프레이 - seuteloideu bigangseupeulei

[청년의사 신문 박기택]

9월, 알레르기비염 환자들에게는 곤욕스런 시기가 돌아왔다. 알레르기비염은 흔히 9월부터 급격히 증가해 12월까지 계속 상승하는 것으로 알려져 있으며, 실제로 국민건강보험공단 ‘계절성 알레르기 비염' 월별 진료인원 통계에서도 1년 중 9월 환자 발생률이 가장 높다.

그러나 환자들 중 치료를 받고 있는 비율은 43%에 불과할 정도로 치료가 적극적으로 이뤄지고 있지는 않다(아시아태평양 9개국 알레르기비염 서베이 결과. 한국 환자 300명 포함 총 1,535명 참여).

그렇다면 이런 환자들을 보다 적극적으로 치료받도록 하기 위해서는 어떤 방법이 필요할까. 또 최근 알레르기비염 치료 트렌드는 어떻게 변하고 있을까. 이에 한독약품 초청으로 방한한 미국알레르기천식면역학회 마이클 스티븐 블라이스 회장(미국 테네시대학 소아과교수)를 만나 알레르기비염 치료에 대해 이야기를 들어봤다.

-2008년 발표된 ARIA Guideline 이후 변화된 비염관련 트렌드는?

이전과 같이 앞으로도 지속적으로 환자들을 적극적으로 잘 평가를 하고 관리 및 치료를 해야 한다는 추세가 이어지고 있다. 이유는 알레르기 비염이 만성질환이기 때문이다. 다만, 알레르기 비염과 기타 질환이나 (환자)상태와의 관계에 대한 치료에 보다 다양한 연구가 이뤄지고 있다.

예를 들어, 알레르기 비염환자는 다른 사람에 비해 천식이 발생할 확률이 3배 높고, 만성부비동염이나 중이염, 수면 무호흡증 등의 발생도 일반인들 보다 높다. 비염이라고 코에 대한 증상만 생각할 게 아니라 같이 발생할 수 있는 여러 가지 동반 질환에 대한 문제들도 같이 고려하며 적극적인 관리와 지원이 필요하다는데 의견을 같이하고 있다.

-동반질환 유무를 판단하기 쉽지 않다. 이를 해결하기 위해서는 어떤 접근법이 필요한가?

알레르기 비염 환자들로부터 동반질환을 찾기보다는 반대의 관점에서의 접근이 많이 이뤄진다. 예를 들어 만성부비동, 중이염, 수면 무호흡증, 천식이 있는 환자들을 치료하면서 알레르기 비염 증상을 찾아보고 치료하는 접근법이 더 많이 이뤄지고 있다. 왜냐하면 이러한 동반질환들을 가지고 있는 환자들이 알레르기 비염을 제대로 치료하지 않으면 나머지 증상들도 적절하게 관리가 되고 치료가 될 수 없기 때문이다. 시작점이 다르다고 볼 수 있다.

미국에서 이뤄진 한 연구에서는 알레르기 비염을 겪고 있는 천식환자들에게 비강분무스테로이드제를 처방했더니 입원율이 상당히 줄어든 결과를 보였다. 이는 폐와 코는 하나로 연결된 부분, 즉 ‘Airways’에 대한 총체적인 치료가 필요하기 때문이다. 그래서 천식을 치료하는 전문의들은 천식 관련 증상뿐 아니라 알레르기 증상에 대한 부분도 적극적으로 진단하고 치료해주는 것이 중요하다. 한국의사들에게도 이 부분을 강조했다.

-약물처방 시 증상이 ‘mild’한 경우 항히스타민을, ‘moderate’한 경우에는 스테로이드 제제를 사용한다고 알고 있다.

일반적인 접근법이다. 현재는 (항히스타민제가) 1차 약물로 많이 쓰이고 있지만, 사고의 전환이 필요하다. 증상의 경도와 상관없이 1차 치료제로 비강분무스테로이드제를 먼저 쓰는 게 효과적이라고 생각한다. 비강분무스테로이드제가 훨씬 효과가 크고 증상을 빠르게 개선시켜 의사로서도 가장 좋은 치료제로 권할 수 있는 치료제다. 처방전 없이 구입 가능하고 치료효과도 적은 항히스타민제에 비해 비강분무스테로이드제는 알레르기 비염의 대표적인 4가지 증상인 재채기, 코 가려움, 코 막힘, 콧물 등 모든 증상에 효과적이다. 2012년 (알레르기비염) 치료 접근법은 항히스타민은 줄이고 비강 분무 스테로이드제의 처방을 늘려 나가는 게 아닌가 싶다.

-하지만 스테로이드제 사용에 대한 안전성 우려는 여전히 높다.

비강분무스테로이드의 성분들의 안정성 관련 연구는 상당히 많이 진행됐다. 일례로 새로운 성분 중 하나인 시클레소니드(제품명 옴나리스)의 경우 기존의 스테로이드제제보다 조금 더 소프트(soft)한 약물이라고 말할 수 있다.

약에 대한 부작용을 논할 때 전신 생체이용률을 꼽는데, 시클레소니드는 생체이용률이 1% 미만이다. 전신으로 들어간 약 성분 중에서도 99%는 간에서 대사되고, 또 체내에 작용하는 1% 중 99% 이상이 혈중 단백질인 알부민에 의해 결합돼 전신 이상반응을 일으킬 가능성은 더 낮아진다. 코나 폐에 (허가) 용량의 3배 이상을 사용하더라도 어떤 부작용도 없는 것으로 나타났으며, 소아 성장에도 영향을 미치지 않는 것으로 알려졌다. 다른 스테로이드제의 경우 이런 안전성이 아직 확인되지 않았다.

환자들은 스테로이드제 투여가 복잡하고 번거롭다고 느끼는 경우가 많으므로 적절한 사용법에 대해 잘 알려줘야 한다. 예를 들어 비강분무스테로이드제 사용 시 코에 자극이 느껴진다고 호소하는 경우가 있는데, 이는 사용법에 문제가 있기 때문이다. 서거나 앉아서 발을 내려다보고 뿌리는 코의 반대 손으로 비중격 쪽이 아닌 코의 바깥쪽을 향해서 부려줘야 한다는 등과 같이 올바른 사용법을 통해 투여하면 자극 없이 안전한 약물의 효과적인 발현을 누릴 수 있다.

-앞서 천식과 같은 동반질환에 대한 치료의 중요성을 언급했다. 그런데 천식도 흡입형 스테로이드제제가 폭넓게 사용되고 있다. 비염과 천식 치료를 위해 스테로이드제의 중복 사용할 수도 있는데, 이럴 때도 안전성 우려는 없는가?

지난 몇 년간 이뤄진 두 가지 연구를 인용해 답하겠다. 먼저 RATNER라는 연구에서는 천식을 치료하기 위해 고용량의 ICS(흡입형 스테로이드제)를 투여한 뒤 두군으로 나눠 한쪽은 옴나리스를 다른군은 위약을 추가하는 방식으로 6주 동안 비교해 부신억제 부작용이 얼마나 나타나는가를 살펴봤다. 단지 혈청 코티졸 양뿐만 아니라 그 양을 하루 24시간 AUC 지표를 이용해 엄격하게 측정했다.

결과적으로 ‘옴나리스+ICS’ 군이 ‘위약+ICS’ 군에 비해서 추가적으로 부신 억제가 더 많이 이뤄지지는 않았다. 또 500ml 세레타이드(ICS+LABA)에 시클레소니드200μg 혹은 플라시보를 더해 6주 동안 비교한 연구에서도 시클레소니드를 추가한 군에서 부작용이 더 발생하지 않은 것이 확인됐다. 이 연구들을 통해 (옴나리스와 흡입형 스테로이드제제 간) 약제 병용은 부신 억제 등의 부작용이 유발하지 않는 것으로 확인됐다. 개인적으로도 환자들 중 비염 천식 두개의 증상을 가지고 있는 경우, 비강 분무 스테로이즈제와 흡입형 스테로이드제를 같이 처방하고 있다.

-‘비강 분무 스테로이드+흡입형스테로이드’는 소아에게도 적용할 수 있는 조합인가?

소아를 대상으로 엄격하게 진행된 연구는 아직 없다. 하지만 시클레소니드의 주요 성분에 대한 동역학성이나 안전성 등을 잘 인지하고 있어, 소아들에게도 우려없이 처방하고 있다.

-면역치료에 대해서는 어떻게 생각하고 있는가?

알레르기 비염 환자를 치료할 때는 삼중접근법을 쓰고 있다. 먼저 환자의 환경적인 부분들을 통제하거나 제어를 할 수 있는 요소가 있는지를 살펴보고, 이어 약물치료에 들어간다. 중증도에 따라 차이는 있겠지만 대다수의 환자들은 약물치료만으로도 증상을 컨트롤할 수 있다. 면역요법은 이 두가지 방법, 즉 주기적으로 증상이 심각해지는 환자들 혹은 천식 같은 동반 질환이 있고 환경 개선이나 약으로도 증상개선이 되지 않는 환자들을 대상으로 한다. 진료 중인 알레르기 비염 소아 및 성인 환자 20%에게 면역요법을 사용하고 있다.

또한 새로운 면역요법에 대한 연구를 통해 빠르고 안전한 요법들을 찾고 있고 5~10년 내에 환자들에게 효과적으로 적용이 될 수 있는 새로운 면역요법들이 등장하지 않을까 예상한다.

-새로운 요법이란 어떤 요법을 말하는 것인가?

예를 들어, 주사요법 같은 경우 20-50회 정도라면 추후 3-4번 맞아도 되는 요법이나, 패치를 이용한 면역 요법들이 검토가 되고 있다.

-앞으로의 알레르기 비염치료의 전망은?

앞으로 새로운 제형이나 제제들이 등장할 예정이라 전망은 매우 밝다. 미국의 경우, 건식 나잘 스프레이도 많이 등장해 환자들에게 좋은 효과를 내고 있다. 또한 새로운 물질들도 2상, 3상 임상을 거치고 있어 아직도 고통 받는 환자들에게 도움이 될 것으로 기대하고 있다. 또한 이미 효과적인 많은 치료제들이 나와 있어 이 부분을 잘 인지해서 효과적으로 처방하고 순응도를 높인다면 좋은 치료가 이뤄질 것으로 본다.